Paludismo: Breve descripción de un problema actual

Originalmente compilado por Luis B. Mata García (1996), modificado (2008).

Malaria, paludismo, fiebres palúdicas, fiebres intermitentes, fiebres veraniegas, son nombres distintos para una misma enfermedad.

El nombre de Malaria fue dado en Italia en 1847 por Torti, porque se creía que era causada por el “aire malo” (en italiano, mal aria) o “miasmas” que se desprendían de las aguas estancadas y de los terrenos pantanosos; y el de Paludismo o fiebres palúdicas, porque las fiebres predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a pantanos, cuyo nombre en italiano es “palude” y en latín “palus”. El nombre de Fiebres Veraniegas se debe a que en Panamá eran más frecuentes y se generalizaban a la terminación de la estación lluviosa y al principio de la sequía.
En fábulas y leyendas griegas, se habla de monstruos misteriosos que salían del fondo de enormes pantanos, envueltos en neblinas pestilentes, lo que a fin de cuentas no era más que un simbolismo de la potencia destructora de la malaria. Hércules, dando muerte a la Hidra de Lerma, monstruo de siete cabezas, simboliza para algunos autores el más antiguo trabajo de saneamiento antipalúdico , ya que el monstruo era un pantano abastecido constantemente por fuentes de agua y que Hércules sólo pudo eliminar excavando canales, desviando el río Alfeo y cortando malezas.
Livio, Galeno, Celso, Varrón, Vitrubio y Columela describieron perfectamente la enfermedad desde la más remota antigüedad, e Hipócrates se refiere en sus escritos a las fiebres palúdicas (aún no se le conocían con este nombre) clasificándolas en tres grupos: cotidianas, ternarias y cuaternarias, reconociendo la influencia de las estaciones, las lluvias y las aguas estancadas en la proximidad de los pueblos. Platón, 184 años A.C., hace referencia del bazo abultado de los enfermos de malaria.
El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laverán en el hospital militar de Constantine (Argelia) el día 6 de noviembre de 1880. Al principio creyó que se trataba de un alga a la que llamó Oscillaria malariae, sin embargo rectificó luego denominando al parásito hematozoario. Laverán marchó a Italia y convenció de su descubrimiento a los malariólogos Marchiafava y Celli, quienes erigieron el género Plasmodium.

En 1897, Welch descubrió el Plasmodium falciparum productor de la forma tropical y en 1922, Stephens encontró el Plasmodium ovale en el África Oriental. El ciclo evolutivo se descubrió gracias a Sir Ronald Ross (1857-1932) médico inglés quien en 1898 demostró el papel del mosquito intermediario (no lo ubicó taxonómicamente) en el ciclo del paludismo en aves (gorriones y alondras), obteniendo el premio Nóbel en 1902 por sus descubrimientos; sin embargo fue el zoólogo italiano Gian Batista Grassi quien demostró el papel del mosquito como transmisor de la malaria en los humanos, señalando que el insecto del género Anopheles es el único vector del paludismo.

IMPORTANCIA

En 1932, la Sociedad de naciones realizó una encuesta resultando que el número de enfermos o el índice de morbilidad del paludismo en todo el mundo era de unos 80 millones, con una mortalidad anual de 3 millones. Estudios más perfectos fueron efectuados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) registrándose: en 1957, la morbilidad correspondía a 250 millones de enfermos a nivel mundial con una mortalidad de 2,5 millones de personas; en 1976, la morbilidad fue de 800 millones con 1,5 millones de defunciones. Para 1979 se notificaron 517.412 casos de malaria en las Américas, con registro de 4.705 casos en Venezuela.
En 1935 la malaria era el mayor enemigo del venezolano. Ni un solo Estado o Territorio Federal estaba libre del mal. Era el más importante problema de salud pública y el mayor obstáculo que se presentaba para el desarrollo económico y social de la Nación. La zona malárica se extendía por la costa, los valles de la cordillera, los llanos y la guayana. En los Llanos el crecimiento demográfico se había paralizado por décadas, A partir de 1936, con la creación del Ministerio de sanidad y la Dirección de malariología, comenzó a ser combatida la malaria, no obstante la campaña nacional de erradicación a fondo se inició el 2 de diciembre de 1945 cuando se rocía el DDT (diclorodifeniltricloetano) por primera vez en Morón, estado Carabobo, comenzando una gigantesca ofensiva contra el anófeles.
Cuenta el Dr. Arnoldo Gabaldón, eminente médico sanitarista y primer encargado de la Dirección de Malariología, que para 1936 existían en el país más de un millón de personas palúdicas, La enfermedad mataba a un venezolano cada tres horas y había obligado a la gente del Centro Occidente, los llanos centrales y occidentales a emigrar hacia zonas más altas del país para alejarse del anófeles ya que éste no puede vivir por encima de los 600 metros sobre el nivel del mar. Más del 75% del Territorio nacional estaba infectado: 600.000 kilómetros cuadrados.

EL MOSQUITO TRANSMISOR: ANOPHELES SPP.

Desde el punto de vista parasitológico, los mosquitos del género Anopheles y específicamente los ejemplares hembras, son considerados como ectoparásitos temporales; sin embargo, algunos autores los ubican en un importante grupo de animales conocido como Hematófagos, que , en realidad constituyen una situación intermedia entre el parasitismo propiamente dicho y la depredación. Esta disparidad de criterios se debe a la ambigüedad que se presenta en la formulación de un concepto que exponga y comprenda toda la amplia gama de variaciones que conlleva el fenómeno del parasitismo. Los autores rusos Pavlovski, Filipchenko y Dogiel, coinciden en afirmar la relevancia de la forma de vida del parásito, dándole un papel secundario a la forma de alimentación de éste; aunque los conceptos de estos autores son muy estimables, se acepta el término generalizado de que los parásitos son carnívoros que no destruyen su presa como los depredadores, pero que utilizan su energía.

Categorías sistemáticas para Anopheles:

REINO: Animalia
Organismos multicelulares holozoicos que forman embrión
DIVISION: Eumetazoa
Animales con tejidos y sistemas de órganos.
SUBDIVISION: Bilateria
Presencia de simetría bilateral
SERIE: Protostomia
El orificio primitivo del embrión, el blastoporo, se convierte en la boca, y el ano se forma secundariamente. El sistema nervioso es ventral.
PHYLLUM: Arthropoda
Animales complejos de exoesqueleto con apéndices articulados. Respiración por branquias, tráquea o modificaciones de éstas.
SUBPHYLLUM: Tracheata
Respiración traqueal
CLASE: Insecta
Artrópodos con un par de antenas; 3 pares de patas; cuerpo dividido en cabeza, tórax y abdomen.
SUBCLASE: Pterigota
Insectos con alas
ORDEN: Diptera
Insectos con un par de alas anteriores bien desarrolladas con las posteriores reducidas a muñones conocidas como halterios. Antenas pequeñas, ojos grandes, aparato bucal perforador y succionador, metamorfosis completa y complicada.
SUBORDEN: Nematocera
Dípteros pequeños conocidos comúnmente como mosquitos. Antenas largas; larvas con cabezas bien desarrolladas con piezas bucales mordedoras mas o menos desarrolladas.
FAMILIA: Culicidae
Nematóceros pequeños de 2,5 a 6 mm de longitud con cuerpo delgado y patas largas. La probóscide de la hembra se encuentra transformada en un órgano punzante y suctor. Los huevos son aproximadamente de 1 mm de longitud puestos por la hembra en la superficie del agua. Larvas con cabeza muy bien diferenciada provista de piezas bucales masticadoras; una región torácica globulosa y un abdomen segmentado. Fase pupal con duración de 2 días a una semana.
GENERO: Anopheles
Abdomen con escamitas, posición levantada del abdomen durante el reposo; las larvas mantienen una posición paralela del eje longitudinal respecto a la superficie del agua. Hábitos preferentemente nocturnos y raras veces diurnos. La hembra deposita los huevos aisladamente y cada uno de ellos posee un flotador (aparato hidrostático).

ESPECIES

En conjunto, el género agrupa más de 300 especies. En el sur de Europa la especie más importante es Anopheles maculipennis que agrupa las subespecies A.maculipennis saccharowi; A. m. subalpinus; A. m. messeae: A. m. atroparvus y A.m. labranchia. En EEUU, la especie más infectante es A. quadrimaculatus. En Italia la especie más abundante es A. claviger.
El Anopheles maculipennis tiene 4 manchas en el centro de cada una de sus alas; el A. superpictus posee 5 manchas negras en los costados que alternan con 4 zonas claras; el A. pseudopictus tiene 2 manchas rojizas en el borde costal negro y una tercera mancha clara.
En Venezuela, el estudio de la fauna anofelina llevada a cabo por la Dirección de Malariología y el laboratorio de la Fundación Rockefeller con sede en Maracay (1936-1945), arrojó como resultado la ubicación taxonómica de 30 especies con la clasificación de 4 especies nuevas:
1.- Anopheles nuñeztovari: nombrado así pro el Dr. Gabaldón en honor del Dr. Manuel Nuñez Tovar, pionero de los estudios sobre los anófeles en Venezuela.
2.- Anopheles rangeli: el nombre específico es en honor del sabio Rafael Rangel.
3.- Anopheles benarrochi: en honor del Dr. Elías Benarroch, malariólogo venezolano
4.- Anopheles vargari: nombre específico dado en honor del Dr. Gonzalo Vargas, colaborador de Gabaldón en la lucha antimalárica en Venezuela.

Estudios mas recientes de la fauna anofelina en Venezuela (1986) han demostardo que existen 39 especies del género y que 7 de ellas están involucradas en la transmisión malárica: Anopheles albitarsis; A. albimanus; A. aquasalis; A. darlingi; A. emilianus; A. nuñeztovari y A. pseudopuntipennis. De acuerdo a su comportamiento en relación a los hábitos alimenticios y de reposo en la vivienda después de haber picado, estas 7 especies fueron clasificadas en los cuatro grupos siguientes:
1.- Endofágicos: pican en el interior de la vivienda
2.- Exofágicos: pican fuera de la vivienda
3.- Endofílicos: reposadores intramurales
4.- Exofílicos: reposadores extramurales

Los vectores A. darlingi; A. albimanus; A. pseudopunctipennis y A. albitarsis generalmente tienen comportamiento endofágico y endofílico con variaciones dependientes del lugar geográfico y de la aplicación de determinadas fórmulas insecticidas que les produzcan o no excitorepelencia. El vector A. nuñeztovari es endofágico, sin embargo es predominantemente exófilo, similar comportamiento presentan los mosquitos de la especie A. emilianus. Todas las especies integrantes el género no vuelan mucho mas de 1 kilómetro y a una altura no superior de 10-12 metros.
Los anófeles son dípteros nematóceros cuyo tamaño oscila de 2,5 a 6 mm de longitud. Su ciclo biológico implica la colocación de huevos por el mosquito madre en la superficie del agua estancada de las charcas y pozos; los huevos son generalmente elípticos, transparentes, un poco aplastados, con doble aparato hidrostático a ambos lados dispuestos en abanico. La fase larval se desarrolla a partir de los huevos en la superficie del agua estancada, estas larvas se situan con ele je longitudinal del cuerpo dispuesto paralelamente a la superficie del agua, la cual prefieren bastante límpida. Las pupas o ninfas, que consituyen el estado ulterior del desarrollo, se disponen con el eje longitudinal de la masa cefalotorácica paralelo a la superficie del agua, estas ninfas tienen una característica forma de coma con el abdomen encorvado. Los adultos machos son succionadores de jugos vegetales, y tienen una vida muy corta, mientras que los adultos hembras son hematófagos.

EL AGENTE ETIOLÓGICO: PLASMODIUM SPP.

El agente etiológico del paludismo es un protozoo que por su presencia en el flujo sanguíneo también se le conoce como hematozoario. Desde el punto de vsiat d ela parasitología, es considerado como un endoparásito visceral del hombre, e intestinal de los mosquitos del género Anopheles. Puede tenerse uan idea de sus pequeñísimas dimensiones si se piensa que podrían hallarse diez o más millones de ellos en un mililitro de sangre normal.

CATEGORÍAS SISTEMATICAS PARA PLASMODIUM

REINO: Protista
Organismos eucariontes con gametos producidos en células individuales y no en órganos multicelulares
PHYLLUM: Sporozoa
Protozoarios acelulares parásitos con esporas infecciosas en su ciclo vital
CLASE: Sporozoea
Uninucleados, forman esporas únicamente al final de su período vegetativo
SUBCLASE: Coccidea
La forma adulta del parásito (trofozoito) es poco duradera, intracelular y muy pequeña (menor de 50 micras), el cigoto es inmóvil y se llama ooquiste
ORDEN: Haemosporidea
La reproducción asexual por fisión múltiple (esquizogonia) se realiza en determinadas células tisulares del hospedador. Gametocitos siempre presentes en el plasma sanguíneo. El gameto femenino fecundado se transforma en Ooquineto
FAMILIA: Plasmodidae
Esquizogonia en las célula sanguíneas del hospedador vertebrado.
GENERO: Plasmodium
ESPECIES
El género comprende más de 85 especies conocidas. Algunas especies parásitas de animales son: P. praecox, en las palomas; P. cathemerium para los patos; P. gallinaceum, para las gallinas; P. canis, en los perros; P. berghei, en los roedores. En el caso de los monos, éstos se infectan con muchas especies de Plasmodium, entre las que se cuentan: P. knowlesi; P. cynomolgi; P. brasilianum; P. inui; P. schwetzi y P. simium, todas las cuales pueden infectar al hombre, pero la transmisión natural no es común. La malaria humana es producida por cuatro especies parasitarias:
1.- Plasmodium vivax: Agente infeccioso mas frecuente en Venezuela, representando para 1986 el 77,3% de los casos reportados. Origina el tipo de paludismo conocido como fiebre terciana, caracterizado por producir el acceso febril cada 48 horas.
2.- Plasmodium malariae: Su frecuencia en Venezuela fue apenas de 0,1% del total de casos reportados para 1986. Esta especie origina el tipo de paludismo conocido como fiebre cuartana, caracterizada por provocar los accesos febriles cada 72 horas.
3.- Plasmodium falciparum: esta especie representó para 1986 el 21,8% del total de casos reportados en Venezuela. Provoca la forma de paludismo mas letal y peligrosa conocida como fiebre terciana maligna. Al principio los accesos febriles se producen cada 3 días pero éstos terminan por hacerse recurrentes y contínuos.
4.- Plasmodium ovale: se presenta raras veces en Venezuela. También se le conoce con el nombre de P. minutum produciendo la forma de paludismo conocida como fiebre terciana del África Oriental.

TERAPEUTICA

La terciana benigna y la cuartana pueden llegar a curar espontáneamente sin ningún tratamiento, sobretodo si el paciente abandona la región malárica sustrayéndose a una posible reinfección. La quimioterapia incluye: quinina, derivados sintéticos acridínicos (atebrina, italquina), derivados quinolínicos (palsmoquina, gamefar). De estos tres grupos de medicamentos, los dos primeros resultan eficaces contra las formas de reproducción asexuada del parásito malárico, y el último contra las formas de reproducción sexuada (gametocitos). La quinina es un esquizonticida muy potente cuyo mecanismo consiste en la interferencia de la síntesis de ARNm de la forma esquizogónica del parásito. Este medicamento es un alcaloide que constituye el remedio pro excelencia contra las fiebres palúdicas y tiene una historia peculiar: hacia 1640, la esposa del virrey del Perú, Condesa de Chinchón, que hacía varios meses sufría fiebres intermitentes, se curó gracias al empleo de la corteza pulverizada de un árbol que más tarde fue descrito con el nombre de chinchona o de quinquina, de aquí se extendió a Europa, pero a raíz de algunos fracasos permaneció en el olvido y el descrédito hasta 1811 cuando un científico portugués extrajo su principio activo al que le denominaría quinina.

PROFILAXIS

La mejor manera de evitar epidemias maláricas es luchando contra con el segundo eslabón de la cadena infecciosa: el mosquito. Para ello se requiere sanear lagos, lagunas y todas las aguas estancadas sobre las que podría depositarse el mosquito para poner sus huevos. Otra forma de saneamiento consiste en rociar agentes que maten a los mosquitos tales como el DDT, también la quinización profiláctica discontínua en dosis y ciclos oportunos de la población sana entera que vive en un terreno malárico.